電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)--光盤(pán)和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還只是電子病歷應(yīng)用的起步。電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷系統(tǒng)大多采用雙機(jī)熱備方案。杭州智慧醫(yī)院CDSS優(yōu)點(diǎn)

電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值在于其能夠從根本上重塑病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量范式。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷受限于手寫(xiě)自由度過(guò)大，常出現(xiàn)字跡難以辨識(shí)、術(shù)語(yǔ)使用隨意、格式五花八門(mén)等固有弊端，為后續(xù)的診療信息傳遞、質(zhì)量審核乃至司法取證埋下隱患。而電子病歷系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)置一套經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)學(xué)論證、符合行業(yè)規(guī)范的結(jié)構(gòu)化模板與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)庫(kù)，為臨床醫(yī)師提供了堅(jiān)實(shí)的書(shū)寫(xiě)框架。這種設(shè)計(jì)并非限制醫(yī)生的臨床思維，而是引導(dǎo)其將復(fù)雜的診療過(guò)程以清晰、規(guī)范、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞竭M(jìn)行表達(dá)。系統(tǒng)能夠?qū)﹃P(guān)鍵醫(yī)療元素如主訴、現(xiàn)病史、診斷依據(jù)等進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，確保信息的完整性與準(zhǔn)確性，有效避免了因個(gè)人習(xí)慣導(dǎo)致的描述歧義或關(guān)鍵信息遺漏。同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)置的實(shí)時(shí)語(yǔ)法與邏輯校驗(yàn)功能，能在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中給予溫和的提示，輔助醫(yī)生規(guī)避常見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤與邏輯矛盾。這種由技術(shù)驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，不僅提升了單份病歷的合格水準(zhǔn)，更從整體上塑造了醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的專業(yè)風(fēng)貌，使得每一份病歷都成為經(jīng)得起推敲的、高質(zhì)量的醫(yī)療法律文書(shū)，為醫(yī)療安全的基石增添了堅(jiān)實(shí)的保障。杭州綜合醫(yī)院病歷管理怎么樣電子病歷具備哪些優(yōu)勢(shì)？

在國(guó)內(nèi)，人們一般只使用“電子病歷”一詞來(lái)表達(dá)上述不同概念，在幾個(gè)概念之間沒(méi)有直接的區(qū)分。當(dāng)人們?cè)卺t(yī)院內(nèi)部的背景下討論電子病歷時(shí)，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷；當(dāng)在區(qū)域醫(yī)療信息化范圍內(nèi)討論時(shí)，指的是的電子健康記錄。按照前述的電子病歷定義，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，而電子健康記錄則是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化和區(qū)域信息共享。由此可見(jiàn)，電子病歷的發(fā)展將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個(gè)單獨(dú)的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的中心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷較重要的展現(xiàn)載體。

為什么需要電子病歷替代紙質(zhì)病歷？傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒(méi)有主動(dòng)性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無(wú)法建立有機(jī)聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒(méi)有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的變革性，在于其儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再只是塊狀信息，而是知識(shí)的整合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)則、規(guī)律、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、醫(yī)療計(jì)劃等。電子病歷主要功能包括病歷模板庫(kù)。

電子病歷需要借助計(jì)算機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲(chǔ)、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過(guò)一套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)完成的，這個(gè)系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起"系統(tǒng)"概念，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不論是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。電子病歷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板促進(jìn)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一，提升病歷質(zhì)量與學(xué)術(shù)價(jià)值。中小醫(yī)院門(mén)診電子病歷報(bào)價(jià)

電子病歷系統(tǒng)通過(guò)結(jié)構(gòu)化錄入減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)，提升病歷書(shū)寫(xiě)效率與規(guī)范性。杭州智慧醫(yī)院CDSS優(yōu)點(diǎn)

萊文電子病歷系統(tǒng)支持病程續(xù)打：比如醫(yī)院信息系統(tǒng)中的病程記錄打印。病程記錄是比較重要的病歷文書(shū)，需要醫(yī)生定時(shí)書(shū)寫(xiě)，并簽名表示確認(rèn)，而目前電子簽名還不現(xiàn)實(shí)，因此計(jì)算機(jī)里面的文檔需要打印出來(lái)再手工簽名。很顯然單個(gè)的病程記錄不大可能正好占據(jù)一頁(yè)，若硬要一次打印從新的一頁(yè)開(kāi)始則浪費(fèi)紙張而且格式不符合要求。同時(shí)還支持打印獨(dú)特性控制：電子病歷系統(tǒng)中提供了病歷單頁(yè)打印的獨(dú)特性控制，在病歷中每一頁(yè)上加以編碼標(biāo)識(shí)，該編碼來(lái)自流水號(hào)與患者其他信息綜合計(jì)算的結(jié)果，通過(guò)該獨(dú)特性標(biāo)識(shí)，可以防止病歷的偽造。杭州智慧醫(yī)院CDSS優(yōu)點(diǎn)