慢病智能隨訪:醫院隨訪系統是一款集患者資料收集整理、隨訪計劃執行、和數據統計分析功能于一體的醫患服務系統，旨在幫助醫院規范隨訪工作，提高隨訪效率，提升醫療水平，提高患者依從度，改善醫風醫德和醫患關系，提升醫院美譽度和經濟效益。e隨訪對象:所有出院后需院外繼續醫治、康復和定期復診的患者<優勢:人機協同疾病管理服務，降低成本，提高依從性;一患者資料自動存檔，方便快捷查閱患者信息，高效地醫患溝通:IA智能語音機器人、Al智能電話回訪、Al智能微信/短信回訪←問卷結果統計分析，建立疾病數據庫;e復診前智能提醒;e流程:患者掃碼加入-建立基礎健康檔案-疾病風險評估、預測-添加管理方案--建立系統任務，設置任務發送時間一患者完成問卷調查，查看醫囑或相關健康知識-根據醫治情況更新健康檔案系統支持自定義模塊，可擴展至全科自定義隨訪。中國診所慢病智能隨訪平臺

人工智能電話機器人為企業賦能：低成本，快速助力企業搭建一個不會離職，不用培訓，不要任何福利的高效率電銷團隊。實際測試一臺AI機器人工作量是銷售人員5~7倍。設想一下5人電銷團隊一年單單薪資成本在20萬左右，大的節省企業運營成本。按照比較低意向率1%計算，一臺機器人每天撥打1000~2000個電話計算，能為你提供10~20個意向客戶。智能語音機器人也稱為自然語言處理機器人，是一種能夠實現語音識別、語音合成、語音理解等功能的機器人。智能語音機器人隨著人工智能技術的發展而逐漸成熟并被應用于日常生活中，它具有語言交流、語義理解、智能對話、問題和回答知識庫等多項功能。全國診所慢病智能隨訪功能促進醫務人員服務能力的提高，加強以患者為中心的服務理念，增強醫院競爭力。

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的血壓高的、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。二、實施計劃建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、血壓高的和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立血壓高的、糖尿病防治機制。（一）血壓高的、糖尿病的管理：1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區無費用的測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者；2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理；3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對血壓高的和糖尿病采用藥物醫治和非藥物醫治方案，當患者出現《血壓高的、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續醫治、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對血壓高的、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

慢性病管理制度 1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。 2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。 3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發防脫發展趨勢。 4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。 5、對本轄區已確診的三種慢性病（血壓高的、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。 6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續慢性病的服務。 7、村醫醫生及衛生院坐診醫防脫發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理培訓資料、學習資料、調查問卷、營銷資料等等很多方面。

一、居民健康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、血壓高的、2型糖尿病、重性神經病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次無費用的血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。自定義隨訪詳情頁，能根據不同科室顯示不同內容。上海醫院的慢病智能隨訪價格多少

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5、血壓高的、糖尿病高危人群的健康指導和干預：（1）血壓高的、糖尿病高危人群的界定和檢出按照血壓高的、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現血壓高的、糖尿病高危人群。（2）血壓高的、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對血壓高的、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。中國診所慢病智能隨訪平臺

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