1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和血壓高的的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現血壓高的、糖尿病患者，提***高的、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層血壓高的、糖尿病患者的隨訪管理，提***高的、糖尿病的規范管理率和控制率，提***高的和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩血壓高的、糖尿病并發癥的發生。系統支持自定義模塊，可擴展至全科自定義隨訪。企業慢病智能隨訪口碑推薦

（二）健康指導和干預：1、對高危人群采取群體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對血壓高的、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖；2、在社區定期舉辦血壓高的、糖尿病生活方式講座、義診等活動；3、在社區開展無費用的測血壓、血糖。三、督導與考核：1、各團隊血壓高的、糖尿病管理率和建檔合格率；2、各團隊血壓高的、糖尿病規范管理率；3、各團隊血壓高的、糖尿病控制率；4、社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度；5、社區人群血壓高的、糖尿病防治知識知曉率；6、工作制度和實施情況；7、各種活動的記錄和歸檔情況。中國電話慢病智能隨訪價格信息能夠很好地輔助醫院各科室的日常隨訪工作、規范隨訪的信息處理流程，提高工作效率。

開展醫患隨訪工作的主要意義1.是開展衛生部“三好一滿意”活動要求的有效補充手段；2.通過醫院工作人員的電話隨訪，使服務由院內延伸到院外便于及時進行康復指導，從而減輕患者負擔，提升醫院形象和服務質量；3.電話隨訪，搭建醫患溝通平臺，讓患者感受關懷，促進醫務人員服務能力的提高，加強以患者為中心的服務理念，增強醫院競爭力；4.醫生電話隨訪，對醫療質量跟蹤，提高醫生的服務技能，為科研提供數據支持；5.建立和諧的醫患關系，降低醫療風險；6.改變以往人工隨訪的弊端，提升隨訪工作效率與質量。

5、血壓高的、糖尿病高危人群的健康指導和干預：（1）血壓高的、糖尿病高危人群的界定和檢出按照血壓高的、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現血壓高的、糖尿病高危人群。（2）血壓高的、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對血壓高的、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。滿足醫生和病人間互相溝通的需求，增加醫院、醫生對患者的親和力。

一、居民健康檔案管理1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、血壓高的、2型糖尿病、重性神經病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次無費用的血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。是開展衛生部“三好一滿意”活動要求的有效補充手段。杭州醫院的慢病智能隨訪包括什么

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患者端可接受AI智能隨訪。出院患者將定期收到智能醫生助理發送的患者健康評估定量表（HAQ），患者填寫相關信息后即可收到初步的評估報告，了解自己的疾病狀態。評估分為不同等級，當出現異常時，智能醫生助理就會發出預警并評估患者是否需要醫生指導或面診。當患者的病情評估需要醫生介入時，則給患者推送互聯網醫院圖文咨詢和視頻問診鏈接；當患者的病情評估需要到面診時，則給患者推送醫院預約掛號服務。根據患者提供的病情變化信息，AI智能隨訪將調整隨訪的內容和頻次。企業慢病智能隨訪口碑推薦

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